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一、案例介绍

小贤（化名），男，8岁，2022年4月4日意外被高压电线触电导致严重烧伤，双上肢大部分皮肤呈黑色焦炭样。4月5日，案主病情转危，经救护车从当地医院安全转运至湖南省儿童医院重症医学科一病区接受进一步紧急救治。到院时，案主全身多处电烧伤，面颈部肿胀明显，双手部分手指碳化，左前臂可见II-III度烧伤创面，可见开放性伤口，肌外露，胸膜部可见III度烧伤创面，腹部可见开放性伤口。

二、接案与预估

（一）接案

为尽快恢复案主身心健康，缓解其家庭治疗费用压力，4月8日，经科室转介，医务社工正式介入。因案主当天进行右臂截肢手术，未能与之见面。从案主父亲及医疗团队了解到其治疗费用存在巨大缺口，且因右臂截肢及隔离监护治疗，情绪十分低落、忧郁。医务社工决定为案主及其家庭提供情绪疏导、心理安抚、资源链接等全方位的支持服务。

（二）基本情况

1.疾病情况。案主全身多处电烧伤（右上肢坏死、腹壁缺损、左侧上肢软组织缺损、尺骨外露、颜面部电弧烧伤、肝脏电烧伤）、低血容量休克、多脏器功能障碍（心脏、肝脏、肾脏）、应激性高血糖状态、应激性胃溃，已紧急行右臂截肢术。严重损毁的皮肤需要进行长期植皮和创面修复。

2.家庭情况。案主父母离异，有一个12岁哥哥，一起跟随父亲生活，爷爷奶奶因患癌症已去世（见图1）。案主父亲（以下简称“案父”）、父亲的女朋友以及案主哥哥与案主的关系较为紧密，案主母亲去年离婚后长居深圳，半年未与案主见面。

3.经济情况。案父是一名驾校教练，同时也是一名义务消防员，支撑着家里的主要经济来源，年收入约3-4万元。2021年3月案主爷爷奶奶确诊为癌症晚期，疾病治疗及后事料理导致家中负债20万元。此次案主入院4天已花15余万元，通过向亲友筹款才得以缴付。预估后续治疗及康复总费用需100万元，已在当地医院发起“益心筹”网络众筹获得10余万筹款，但对于医疗费用来说仍是杯水车薪。

4.情绪状况。因电烧伤带来的生理疼痛和频繁的截肢手术，案主情绪十分低落，总是眉头紧皱，不愿意交流，不敢关灯睡觉。每次手术或治疗前都会有严重的哭闹、焦虑情绪。

5.社会支持。治疗前期，案主的社会支持主要是非正式支持网络。一方面，案父、案父女友、案主哥哥、案母，及其他重要的亲友为案主提供了一定的情绪或经济支持。另一方面，案父关系较好的驾校学员及义务消防员队员提供了部分经济支持。此外，正式支持主要包括村委会和当地县政府。

图1：案主的家庭结构图

（三）需求评估

1.治疗费用的需求。案主病情严重，后续治疗和康复费用为100万左右，案父全身心投入照顾案主，家庭失去收入来源，难以承担高额治疗费用。

2.稳定消极情绪与心理状态的需求。缓解案主恐惧、焦虑、忧郁等消极情绪。

3.社会支持的需求。案主及其家庭需要来自正式与非正式系统的经济、心理、成长等多方支持。

三、理论运用——社会支持理论

    社会支持理论认为，人类在遭遇生活事件时，需要资源以因应伴随施加而来的问题，其中包括个人的内在资源和外在资源[1]。社会支持网络即属于外在资源的一类，分为正式支持和非正式支持。社会支持网络是个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息等与新的社会接触等各个方面组成的网络。正式支持网络包括政府、社会组织、工作单位、社区；非正式支持网络包括亲朋好友、邻里、个人等。社会支持网络在介入层次上可以分为个人网络、自助群体、组织网络联系以及社区网络四个层次[2]。在压力事件下，社会支持网络可以缓解压力带来的负面影响，但一些弱势群体的社会支持网络较为薄弱，需要专业人员协助以增进网络范围和社会网络的支持功能[2]。倪赤丹提出“问题界定-社会支持网评估-需求分析-社会支持网重构”是基于社会支持理论逻辑和社会工作实务模式经验所构建的社会支持实务模式[3]。

本案例以案主及其家庭为主要服务对象。医务社工根据不同的介入阶段逐步界定案主及其家庭所需要解决的经济、治疗、心理及人际互动等方面的问题，并在介入前期评估案主家庭所拥有的社会支持网络。同时针对不同阶段进行动态的需求评估了解案主及治疗康复的相关需求。在具体介入工作中，医务社工通过资源链接、心理疏导、代替功能行为训练、发展社交等方式为案主提供来自正式与非正式系统的多方面支持，帮助其重构社会支持网络。

四、服务计划

（一）服务目标

帮助案主链接公益救助资源，减轻经济压力；协助案主积极配合治疗，提高治疗依从性；引导案主自我接纳，并培养其替代行为。从经济支持、情感支持和成长支持等方面帮助服务对象构建正式与非正式支持网络。

（二）服务计划

1.寻找院内外符合条件的公益救助资源并协助案父提交申请资料，同时，协助案主发起社会筹款，多方筹集治疗费用；

2.通过游戏治疗、绘本阅读、心理疏导等方式缓解案主的不良情绪，提高其治疗依从性；

3.通过残障人士励志故事分享、脚部功能训练等方式引导案主接纳自己，挖掘并训练身体其他部位的功能。

五、服务过程

案主自4月5日进入湖南省儿童医院重症医学科一病区接受治疗，医务社工于4月8日正式接案。从正式接案到结案，社工已共计服务次数42次，累计服务时长95小时。基于社会支持理论，医务社工介入案主社会支持网络构建的个案实务过程具体可分为三个介入阶段。

图2：服务过程阶段图

第一阶段：建立专业关系，链接公益救助资源为案主提供物质经济支持。

1.与案主及其家属建立良好的专业关系。

医务社工介入后，及时与案主及其家属建立专业关系。一方面社工向家属介绍自己的身份和工作职能，让案父了解医务社工的角色和作用。同时社工通过与案父交流了解家庭基本经济状况、家庭的能力与需求、家庭社会支持情况等方面的信息，并安抚了案父当下自责、焦虑的情绪，同时与案父简单说明了社工下一步的计划，鼓励案父振作，将由社工帮助链接公益资源并协助准备申请资料。另一方面医务社工也通过与医护人员交流，了解案主的病情状况、治疗费用及后续治疗方案，并告知案父宽慰其情绪。

针对案主的初步介入，医务社工先是评估其身体情况、情绪状态和行为方式。刚经历右臂截肢手术，身体状况欠佳，案主一个人住在ICU特护病房，经常呆呆地看着窗外，不说话，眉头紧皱，情绪低落，晚上也不让关灯睡觉。于是医务社工每天上午和下午都安排时间到特护病房陪伴案主，甚至陪伴其到晚上入睡才离开。同时，通过阅读绘本帮助案主了解医院环境，通过与案主交流谈心、适当播放动画片等方式与案主建立信任关系，并表示会经常来陪伴他。

图3：医务社工进行病房陪伴，给案主阅读绘本

2.为案主链接公益救助资源缓解经济压力。

100万治疗费用对于已负债的家庭来说，实在是难以承受。在此情况下，社工协助案父再度发起“水滴筹”网络筹款，帮助案主提交“千家爱孤残儿童救助项目”和“上海天使宝贝意外伤害公益”申请资料，同时帮助案父联系中华少年儿童慈善基金会9958申请紧急救助。此外，经过与家长协商，征得家长及医院同意，社工部链接湖南经视等新闻媒体对案主的困境进行宣传报道，引起社会各界爱心人士的关注和帮扶，纷纷施以援手。截止4月28日，第一阶段筹集的医疗救助款已达到53万余元，极大地减轻了医疗经济负担。

3.开展病房陪伴服务和术前心理疏导给予情绪支持。

案主因手臂和腹部大面积烧伤，在病情相对稳定后需要进行多次植皮手术，自4月13日第二次手术后，几乎每隔一周需要进行一次手术。频繁的手术使得案主的恐惧、紧张、焦虑情绪十分严重，在手术前两天会经常有哭闹、发脾气、不愿意配合治疗等行为。面对案主术前恐惧焦虑的情况，医务社工适当增加了病房陪伴的时间，主要从三个方面缓解案主术前不良情绪：一是转移注意力。了解到案主喜欢玩积木，社工安排经常与其一起拼积木，并通过积木人物角色扮演进行互动游戏，转移案主的注意力，避免其一直沉浸在手术恐惧和焦虑的情绪中；二是进行术前鼓励与陪伴。案父是案主的重要支持力量，在案主手术前社工通过语音或视频电话等方式转告爸爸的鼓励，开导案主手术可以帮助自己更好地恢复，使其逐渐接受事实。同时，手术前，社工会陪同案主去手术室，在手术室等候室为其加油鼓劲；三是链接心理咨询师为案主及案父进行心理疏导。案父与案主一样，也存在担忧、紧张的情绪，一想到孩子此次遭遇意外就十分自责，每次手术前也万分紧张担心。社工链接“仁者之心驿站”志愿服务队心理咨询师对案主进行术前鼓励之外，也会通过会谈给案父输入希望，给予心理支持。

图4：社工与案主爸爸在手术等候室给案主鼓励打气

第二阶段：提供术前术后心理疏导，引导案主自我接纳，为其提供心理支持。

1.对案主进行术前术后心理疏导，进一步缓解紧张、焦虑情绪。

在上一阶段的心理疏导后，案主术前的哭闹、发脾气等行为有所减少，听到医生说要做手术后的情绪相对稳定，偶尔还会主动告诉社工下一次手术的日期。在手术前后，社工通过拼积木、玩赛车等游戏互动的方式转移案主对病痛的注意力，并引导和鼓励案主勇敢地配合医护人员接受治疗。打针的时候告诉他打针和换药虽然会有一点点疼，但可以帮助他逐渐恢复健康，治疗后社工会打针位置周边轻轻按摩，缓解疼痛感。同时在案主每配合一次打针换药后，都会及时给予案主夸赞，告诉他“你真是一个勇敢的孩子”，并通过小玩具、看动画片等方式给予案主奖励。

但第六次手术是一次较为关键的手术，决定着案主的左臂是否能保留。案主在听说这个消息后表面上虽然没有太大的情绪波动，但在手术后却十分担忧自己的左臂是否会和右臂一样被完全截肢。此时案主的左臂包裹着厚厚的纱布，无法运动，在社工来病房之后案主会让社工用拍照的方式帮自己检查手臂的情况。

案主：姐姐，你用手机帮我拍一下我的手，我想看一看。

社工在检查案主的手臂情况之后，询问他为什么想拍照片。

案主：我想看看手还在不在。你帮我拍一下，拍清楚一点，我想看到手指那里是什么样子的，你把照片给我看一下。

5月9日，案主因左小臂动脉连接手术后出现血管堵塞情况，下午立即再次安排紧急手术并获得成功。

2.通过沟通对话和故事分享引导案主接纳自己身体状况

案主左臂手术成功后仍然会让社工拍照片进行自我检查，想确认自己的左臂是否存在。针对这种情况，社工会耐心地告诉案主，手术很成功，左手顺利保留，同时社工和心理咨询专家会通过鼓励案主和自己的身体进行对话，引导其逐渐与自己的身体达成“和解”，舒缓案主担忧、紧张的心理状态。同时也会通过沟通对话引导案主学会慢慢接纳自己的身体状况，通过故事分享告诉案主可以通过训练脚部等其他功能去完成很多事情，并开始加强脚功能的运用，给案主输入信心及面对困难的勇气。

社工：小贤，我发现你现在的脚可灵活了，你还可以用脚玩积木。其实你有没有发现，尽管现在你的左手不能动，你依然可以用脚完成很多事情的。

案主：是的，我还可以用脚玩赛车。

社工：对呀！你可以用脚玩积木、玩赛车，也能按病床旁边的按钮。等你慢慢好起来了，就可以用脚学习到更多功能了，到时候你就是一个小超人了。你也没有信心成为一个小超人呀？

案主：有！

第三阶段：强调替代行为训练与人际交往，构建案主的成长支持和病友支持网

1.通过脚部能力训练和游戏互动提升案主手部替代行为的能力。

案主于5月16日从ICU转入普外二科。社工与心理咨询专家与案父进行沟通，告诉案父在当下可以陪护案主的情况下，一方面要让案主多补充提高身体素质，并在条件允许的情况下陪同尝试多走路，逐渐恢复腿部运动能力；另一方面可以适当给案主观看残奥会视频，分享残障人士励志故事，给案主树立榜样示范，引导其接纳自己的身体现状。案父也反馈说以后想鼓励案主踢足球。

转入普通病房后，社工在游戏互动活动中会更加强调引导案主用脚进行互动，训练案主的脚部能力，例如：在拼积木游戏中，社工将说明书摆在案主的面前，鼓励让案主用脚把每个步骤所需要的零件找出来协助社工组装；在“猜猜我是谁”游戏中，社工引导案主用脚部去盖掉需要的牌；阅读绘本时，社工会鼓励案主自己用脚翻阅书籍。

图5：案主自己用脚阅读绘本

2.鼓励案主与病友互动，协助案主及其家庭建立病友支持网。

在普通病房，社工鼓励案主多与科室病友散步，一起分享玩具等。组织活动时，邀请病友与案主一起进行游戏互动。尤其在能走动后，案主开始主动与社工分享与病友发生的小故事。六一儿童节时，社工特意邀请案主一同参加，使之与科室其他病友建立良好的联系和互动关系，满足其交友互动的需求，以协助案主在治疗康复期间发展在院同辈群体支持网络。

图6：案主与其他小朋友进行游戏互动

六、评估与反思

（一）个案评估

1.经济支持方面。医务社工通过协助案父发起网络筹款，帮助案父链接北京市仁爱慈善基金会、上海天使宝贝公益基金会、中华少年儿童慈善基金会等公益救助款共计933913.97元，极大减轻了案主的治疗费用负担。案主出院结算金额为495802.63元，仍有40余万可支持进行后期康复治疗。

2.情绪支持方面。医务社工通过游戏互动、绘本阅读、病房陪伴等服务缓解了案主焦虑、恐惧等消极情绪，同时链接心理咨询师为案主及案父提供术前术后的情绪疏导和心理建设服务，有效地缓解了案主及其爸爸的负面情绪，进而提高了治疗依从性，使得恢复健康速度加快。

3.成长支持方面。医务社工协同案父通过励志故事分享、心理建设、游戏互动等方式引导并鼓励案主接纳自己的生理状态，使其学会了用脚等身体其他部位熟练实施替代手部的行为。

4.社会支持网络构建方面。医务社工通过资源链接和临床干预服务帮助案主及其家庭补充完善了来自慈善基金会、媒体单位等正式支持网络，以及社会爱心人士、其他在院儿童及家长等非正式支持网络。

图7：医务社工介入案主以其家庭社会支持网络构建的实务模式图

（二）专业反思

1.专业社会工作价值技巧运用方面。“支持”技巧是医务社工开展服务时，经常需要使用的技巧。本案例以讨论构建案主的社会支持网络为重点，在面对案主术前术后不良情绪以及案父自责、担忧、焦虑的情况时，医务社工要在服务过程中充分使用“支持”技巧，了解、接纳、感受案主的情绪和心理状况，通过专注聆听、语调温和、及时回应等表达支持，缓解其不安和焦虑。另外，医务社工在针对重度烧伤患儿提供服务时要给予充分的接纳、尊重和同理。在服务前做好心理建设，避免在服务中将自己看到创伤的紧张、害怕等表情或情绪呈现出来，同时在日常陪伴和服务过程中要重视对服务对象进行鼓励和自信心建立。

2.理论应用与实务模式分析方面。本案例基于社会支持理论，医务社工在整个服务过程中对案主的社会支持网络构建层面，一方面需要重视通过资源链接等方式与正式支持系统建立联系，为案主及其家庭提供经济支持和专业服务支持等服务；另外一方面也需要重视由案主的亲友、邻里、病友、志愿服务团队等非正式支持系统组建起来的支持网络，为案主提供物质支持、信息支持、情感支持和成长发展支持等多种支持。

【参考文献】

[1] 宋丽玉.社会工作理论——处遇模式与案例分析[M].台北：洪叶文化有限公司,2002：286-333.

[2] 刘岚,孟群.我国医务社会工作的理论基础研究[J].中国卫生经济,2011,30(05):63-65.

[3]倪赤丹.社会支持理论:社会工作研究的新“范式”[J].广东工业大学学报(社会科学版),2013,13(03):58-65+93.