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一、背景介绍

案主洋洋（化名），男，5岁，一家三口居住在长沙，后因案主患有弥漫大B细胞淋巴瘤，在湖南省儿童医院血液肿瘤科接受治疗，由案母在医院陪护。父母40多岁才生育了案主，对案主疼爱有加，不希望他受到任何委屈，面对案主确诊后带来的生理疼痛与心理创伤，案母情绪焦虑紧张。案主面对陌生的住院环境情绪较为低落、恐惧，抵触打针、打鞘、骨穿、腰穿等治疗。因此，科室护士长将案主转介医务社工，希望能改善案主在疾病治疗过程中的抗拒心理，促使案主能够积极面对疾病治疗。

二、预估分析

（一）生理状况：案主治疗主要以化疗为主，化疗周期至少半年，化疗过程中伴随着骨穿、腰穿、打鞘等，长期的化疗导致案主身体疼痛、恶心呕吐等生理反应。

（二）疾病认知：案主年龄较小，对疾病治疗有较强的抗拒行为，认为疾病治疗只会给自己带来不适感与疼痛感，治疗依从性较低，对疾病治疗认知不足。

（三）情绪状态：因疾病治疗与陌生的居住环境，导致案主经常发脾气，产生害怕、抵触等负面情绪。案母则因孩子治疗承受的生理与心理痛苦而变得紧张焦灼。

（四）经济状况：父亲是军人，母亲全职照顾孩子，家中有房有车，经济状况较好，能够承担疾病治疗费用。

（五）社会支持：案主父母关系和谐，家庭美满，且案主生病后，亲戚对案主十分关心，获得了经济和精神方面的支持。科室医护人员对案主的疾病治疗与情绪状态也比较关注。

三、理论基础

认知行为理论认为在认知、情绪和行为三者当中，认知扮演着中介与协调的作用。认知对个人的行动进行解读，这种解读直接影响着个体是否最终采取行动。人的行为大多是心理、行为与环境互动的结果。因此，认知行为疗法是一种心理-社会干预疗法，也是一种社会干预介入服务的方法。认知行为理论将认知用于行为修正上，强调认知在解决问题过程中的重要性，强调内在认知与外在环境之间的互动，认为外在的行为改变与内在的认知改变都会最终影响个人行为的改变[1]。 

“优势视角理论”的社会工作实务要求社工不是孤立或专注地集中于问题，而是看到服务对象的内在潜力和可能性，关注的是人的优势资源和内在力量。运用社会工作优势视角理论开展社会工作实务时，强调的是社工从案主的优势出发，与案主合作，帮助案主在创伤、痛苦和困境中寻找希望并将转化为行动，最终走出困境[2]。

案主对疾病的抗拒行为及负面情绪困扰，不利于疾病的治疗与恢复，案母作为案主在院治疗的唯一照顾者，案母焦虑紧张的情绪也将对案主产生负面影响。社工采用个案工作的方式，运用认知行为理论与优势视角理论指导社会工作实务的开展。在服务过程中，运用医疗绘本阅读改变白血病儿童内心对疾病治疗的认知，提升案主对疾病治疗的认识，进而提高案主治疗依从性。社工通过引导案母调整情绪状态，并与案主游戏互动、日常陪伴、情绪疏导等方式，缓解案主负面情绪，增加积极的情绪体验。

四、服务计划

(一）服务目标

1.协助案主转变对疾病的认知，提升疾病治疗依从性。

2.缓解案主的负面情绪，增加积极的情绪体验。

（二）服务计划

1.通过个案面谈、游戏互动等方式与案主建立专业关系，预估案主存在困难及需求；

2.通过医疗绘本阅读、日常访谈等方式帮助案主转变自己对疾病治疗的认知，提升就医依从性；

3.通过社工日常陪伴、游戏互动、情绪疏导等方式，改善案主的情绪状态，

4.协助案主及案母回顾整个个案辅导过程，肯定案主做出的积极改变，巩固已有成效。

五、服务过程

（一）第一阶段：建立专业关系、预估问题及确定介入目标。

1.建立专业关系。社工到科室首次探访案主，案主正在病床上玩奥特曼卡片，社工向案主和案母表明自己的身份及工作性质。案主对社工不熟悉，表情有些冷淡，案母则对社工的到来比较热情与欢迎。为了与案主迅速建立信任关系，社工便从案主兴趣切入，主动与案主讨论奥特曼话题，快速打开案主的话匣子。首次面谈结束时，社工赠送给案主提前准备的见面礼物—小勇士卡通贴纸，希望案主能够像“小勇士”一样勇敢坚强，案主收到礼物很开心。

2.预估案主问题。社工访谈科室护士长了解到案主抗拒打针、骨穿、腰穿等治疗方式，医生反映案主在上次打鞘时，来回翻动，无奈之下采取强力摁住方式都无法让案主乖乖接受打鞘，导致医生在治疗中无法精准找到靶位，案主不配合的行为会影响后续打鞘治疗。在查房与探访过程中，社工还发现案主抗拒打针、采手指血。案主认为这些治疗只会给自己带来疼痛，无法忍受，对疾病治疗产生严重的抗拒心理。长期住院与疾病治疗让案主产生疼痛、恶心等生理反应，也引起案主恐惧、痛苦等负面情绪，案主感觉在院生活枯燥乏味，情绪低落，很怀念在幼儿园的快乐时光。

3.确定介入目标。社工与案主、案母共同商讨并确定此次个案服务目标为协助案主转变对疾病的认知，增加对疾病治疗的认识，提升疾病治疗依从性，让案主能够配合完成打针、骨穿、腰穿、打鞘等治疗；其次，社工为案主提供病房陪伴、游戏治疗、情绪疏导等服务，缓解案主的负面情绪。

（二）第二阶段：协助案主转变对疾病的认知，提升疾病治疗依从性。

1.善用医疗绘本，提升案主对疾病治疗的认知。社工为案主精心挑选了《你好，安东先生》《小勇士闯关之旅（男版）》医疗绘本，并陪伴案主一起阅读绘本。生动形象的卡通漫画瞬间吸引了案主的注意力，社工运用活泼可爱的语言，为案主介绍了绘本中PICC、骨穿、腰穿、打针、采手指血等治疗方式、产生的反应及作用。绘本中有一节“发现小怪兽”，用风趣的语言和画面向小朋友展示了骨穿如何找到怪兽、并将怪兽赶跑的，案主饶有兴趣。社工鼓励案主在骨穿的时候，像书中的小朋友一样侧身安静地躺在床上，想想自己在幼儿园的快乐场景或数数，可以从1数到30，很快就做完了，想象它像小鸟啄了一下，这点痛难不倒案主。

图：《小勇士闯关之旅》绘本内容

2.活用社工微技巧，引导案主积极面对疾病治疗。社工运用自我袒露的技巧，为案主讲自己小时候生病的故事，社工表示自己当时也很害怕，后来医生说积极配合才能好得更快，想着能快点出院，社工便坚持下来了。社工同理案主对疾病害怕、恐惧的感受，同时引导案主积极面对与接受治疗，这样能更快回到幼儿园，幼儿园的小朋友也期待案主早日返校。社工陪伴案主前往骨穿治疗室接受治疗，治疗前向案主反馈“最近护士阿姨都说洋洋越来越勇敢了，还可以看着我们给他打针、采手指血呢”，社工赞扬案主做出的积极改变，并表示会与案母一起为案主加油打气，陪伴案主做完骨穿治疗。社工运用自我袒露、同理、鼓励等方式，为案主注入更多的希望与动力接受治疗。

3.巧用奖励机制，巩固案主疾病治疗中的正向行为。陪伴案主进行骨穿治疗后，案主配合度明显提高了，哭闹也减少了。医生和护士反馈案主逐渐能接受骨穿和腰穿检查。为了进一步巩固案主已有的转变与进步，社工与案主达成一致约定，在案主每次打针、打鞘、做骨穿、腰穿的时候，案主不抗拒，社工就奖励案主一个“小勇士”卡通贴纸，达到6个卡通贴纸即可兑换一个案主想要的勇士勋章，案主表示自己很有信心。在奖励机制实施过程中，社工也会向案母、护士了解案主的表现。社工通过正向强化的方式，强化案主对待疾病治疗的正向行为，提升治疗的依从性。

（三）第三阶段：关注案主情绪状况，缓解案主负面情绪，增加案主积极的情绪体验。

1.以游戏为载体，增加案主积极的情绪体验。经过上一阶段的服务，案主治疗依从性有所提升，也因为对疾病治疗认识提升，逐步适应医疗环境，恐惧、害怕情绪明显改善。在本阶段社工主要通过游戏互动的方式，让案主在轻松愉悦的氛围中愉快游戏，放松心情。社工与案主玩乐高游戏过程中，案主会把乐高拼成不同的模型，比如粗粗的针头、小床、小玩偶等等。案主通过乐高模型进行医生和病人的模拟游戏，案主要求当医生，给小玩偶打针，进行检查。在案主医护职业体验游戏互动中，案主不仅体验到游戏带来的快乐，社工也进一步引导案主了解医疗设备及治疗方式的作用，消除对疾病治疗的恐惧。此外，社工时常陪伴案主玩五子棋，制作手工等，丰富案主在院生活，增强案主积极的情绪体验。

2.以案母为切入点，为案主提供情绪支持。社工运用倾听、同理等技巧，多次疏导案母在陪护案主治疗过程产生的紧张、焦虑等负面情绪。社工进一步引导案母看到案主目前的转变与优势，案主比想象中要坚强勇敢，现在能面对与接受各种治疗方式，情绪状态也在好转。社工表示情绪是可以互相影响，鼓励案母对现在的医学水平及案主有信心，保持良好的心态，为案主树立榜样，给予案主更多的支持与鼓励，让自己的乐观开朗影响案主。

（四）第四阶段：巩固辅导成果，处理离别情绪。

社工协助案主及案主母亲回顾整个个案辅导过程，肯定案主在做出的正向改变，鼓励案主能继续保持。案主及其家庭后续遇到困难，也可以继续寻求社工的帮助。

六、个案评估

社工通过访谈医生、护士、案母及病友，借助查房、探访及个案跟进等进行参与式及非参与式观察，了解案主情绪状态及对疾病治疗依从度。

（一）案主就医依从性提升

护士：洋洋现在情况好多了，打鞘的时候没有之前那么抗拒，而且打鞘或者腰穿、骨穿之后没那么哭闹了。

病友：洋洋比之前好多，以前打针的时候要用东西挡着，不能让他看到，现在还可以看着护士打针抽血了，进步很大，很坚强，也很勇敢，我们都在夸他呢。

案母：之前打鞘的时候在病床上来回乱动，不配合，医生无法找到靶位，现在孩子慢慢接受了，比较配合。

案主：我知道了骨穿、腰穿治疗方式的用处了，可以把我身体的病毒杀死，让我早点出院。

从护士、病友、案母及案主的访谈得出，案主对于疾病治疗的认识增加，对于打针、打鞘、腰穿、骨穿等治疗方式能够接受并积极面对，有效缩短了治疗时间。

（二）案主负面情绪得到缓解，积极情绪体验增加

根据社工观察及访谈了解到，随着案主对医疗环境逐渐熟悉，对疾病治疗认识提升，案主对治疗过程恐惧、害怕情绪明显减轻。其次，社工提供情绪疏导、游戏互动、绘本阅读等服务，丰富案主在院生活，案主的笑容变多。

七、专业反思

（一）三步走建立互信关系。与案主建立相互信任的专业关系是个案工作开展的基础。在社会工作专业与职业知晓度的情况下，大多数患者及照顾者并不了解社工，信任关系建立花费较多的时间与精力。针对住院患者，尤其是儿童，首先，社工可以使用生动活泼的语言与案主沟通，拉进与案主的距离感；其次，社工针对案主的兴趣爱好，提前准备小礼物，迅速赢得患儿的好感；最后，社工前期要多“刷脸”，让案主记住、认识及了解社工，促进互信关系的建立。

（二）勤用微技巧解决问题。社工在介入过程中运用孩子喜欢的交流方式，赢得案主的信任；运用自我袒露技巧，为案主疾病治疗注入动力；运用倾听、同理技巧，为案主及案母提供情绪支持与疏导；巧用奖励机制，强化案主的正向转变等等。社工服务过程中，微技巧的使用能更好地推动个案服务进展，取得良好成效。

    （三）照顾者也是服务重点。在医务社会工作领域，照顾者的身心状况会对患儿产生重要的影响。因此，社工对患儿开展服务时，既要关注案主本身，也要关注案主所在的家庭系统，解决照顾者所面临的问题与困扰，给予照顾者关怀、鼓励、支持，引导其共同解决患儿面临的问题。

     【参考文献】

[1] 贺子婷. 白血病儿童住院适应的小组工作探索[D].郑州大学,2021.

[2] 王思斌.社会工作综合能力[M],第10版.中国社会出版社2021:116-118.